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Aprobación médica y exámenes de laboratorio MEMBER - American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons Contáctenos


Cuestionario Médico


  1. Datos Personales
Nombre: Primer Apellido:
Segundo Apellido: ID/ Cédula o Pasaporte:
Ocupación:    
  2. Residencia
Dirección:
Teléfono: Fax:
E-mail:    
  3. Trabajo
Nombre de la Empresa: Puesto:
Teléfono: Fax:
Horas de Oficina: De: a:    
Dirección:
  4. En caso de emergencia por favor notificar a:
Nombre: Teléfono:
  5. Usted fue referido a la Clínica de Cirugía Plastica Pino por:
  6. Por favor explique los procedimientos en que está interesado:

 

ANTECEDENTES CLINICOS
  7. Por favor conteste las siguientes preguntas:
Fecha de nacimiento: Edad:
Sexo: Masculino | Femenino Estatura:
Peso:    
  8. ¿Padece usted de alguna de las siguientes enfermedades?
Enfermedades Cardiacas Alcoholismo Asma Presión Alta
Epilepsia Enfermedades psiquiátricas Transtornos de coagulación Ulcera/Gastritis
Diabetes Fuma        
  9. ¿Está tomando algún tipo de medicamento?
SI   NO.   Enumérelos:

 

  10. ¿Es usted alérgico a algún tipo de medicamento?
SI   NO.   Enumérelos:

 

  11. ¿Le han realizado alguna cirugía plástica?
SI   NO.   ¿Cuáles? Indique la fecha

 

  12. ¿Le han realizado algún otro tipo de cirugía?
SI   NO.   ¿Cuáles? Indique la fecha

 

  13. ¿Ha tenido sangrados anormales después de operaciones o extracciones dentales?
SI   NO.

 

  14. ¿Se considera usted una persona sana?
SI   NO.

 

  15. ¿Tiene usted algún otro problema médico que haya sido considerado en este cuestionario?
SI   NO.   Indique la fecha

 

Firma: Fecha:
 


Teléfono (506) 220-0224 | Fax (506) 231-6017

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